6-Я ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА
6-Я ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА
Ленинского района г. Минска
Заявления гражданина на предоставление выписки из амбулаторной карты

Главному врачу учреждения здравоохранения
6-я центральная районная поликлиника Ленинского района г. Минска
Пуцило Елене Михайловне
Ф.И.О., родительный падеж
год рождения
проживающего(ей) по адресу:
тел.
email:
паспорт серия
выдан
Дата в формате: дд.мм.гггг
Кем выдан паспорт, творительный падеж

Заявление

Прошу осуществить административную процедуру:
   - предоставить выписку из медицинских документов по месту требования:
Указать, за какой период, и обязательно место требования


06 декабря 2016
________________________
подпись



* При подаче заявления и получении ответа заявитель обязан предъявить паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.
* Максимальный срок ответа со дня подачи заявления – в течение 5 дней, согласно Перечню административных процедур, осуществляемых государственными органами и иными организациями по заявлению граждан, утвержденному Указом Президента Республики Беларусь от 26.04.2010 № 200.